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일반적인 폐렴증상
폐렴의 주된 증상은 발열, 기침, 객담 등이며 오한, 흉부통증, 호흡곤란이 동반되기도 합니다. 그러나 호흡기질환의 5대 증상인 기침, 객담, 객혈, 호흡곤란, 흉통 등이 모두 나타날 수 있어 증상만으로는 폐렴과 다른 질환의 감별은 어렵다고 하겠습니다.
폐렴환자는 호흡기증상 외에도 두통, 오심, 구토, 복통, 설사, 근육통 및 관절통 등이 다양하게 나타납니다. 하지만 노인은 같은 정도의 폐렴이라도 젊은 사람에 비해 증상의 호소가 심하지 않은 경향이 있어 진단이 늦어질 수 있습니다.
객담은 흔히 누런색이나 녹색을 띄지만 암적색 또는 객혈 등으로 다양하게 나타나며 비정형폐렴은 객담의 배출이 별로 없는 편입니다. 화농성균에 의한 전형적인 폐렴과 마이코플라즈마(Mycoplasma), 레지오넬라(Legionella), 클라미디아(Chlamydophila)가 원인균인 비정형폐렴은 증상이나 진찰소견만으로는 구별이 어렵습니다. 경우에 따라서는 병력에 의해 폐렴의 원인균을 추측할 수 있어 경험적 항균제 처방에 도움이 됩니다.
오염된 냉각수, 대형 매장에서 야채의 신선도를 높이는 분무액, 병원이나 호텔의 오염된 물 등에 노출된 병력이 있으면 레지오넬라 폐렴을 의심하여야 합니다. 군용막사, 교도소, 수용소 등에서 집단적으로 발생한 폐렴은 폐렴구균, 마이코박테리움, 클라미디아가 주된 원인입니다. 우리나라에도 많이 와있는 아시아나 인도계 노동자들에서는 결핵을 먼저 생각하여야 합니다.
또 숙주 인자에 따라 당뇨환자에는 폐렴구균 포도알구균등이 많으며, 알코올중독자에서도 폐렴구균(S. pneumoniae)과 포도알구균이 많지만 클레브지엘라폐렴도 고려하여야 합니다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에서는 폐렴구균, 헤모필루스(H. influenzae), 모락셀라(Moraxella catarrhalis)등이 흔한 원인입니다.
이밖에 HIV 감염에는 폐포자충(P. jirovecii), 장기이식후 3개월째 부터는 폐렴구균, 헤모필루스, 레지오넬라, 폐포자충폐렴, 거대세포바이러스폐렴 (Cytomegalovirus) 등을 우선 고려해야 합니다. 진찰소견에서 구강 내 위생상태가 나쁘고 악취가 난다면 혐기성균의 감염일 가능성이 높습니다. 구역반사가 소실되거나 의식의 저하, 발작의 병력이 있으면 구강 내 다양한 세균에 의한 복합감염을 의심하여야 합니다.
진단 방법
1. 진단 기준
폐렴의 진단은 열이 나면서, 기침과 누런 색깔의 가래가 나오면 우선 의심해야 합니다. 이런 경우에 병원에서 흉부사진을 찍어서 폐렴에 합당한 소견이 나오고 혈액검사에서 백혈구가 상승되어 있으면 폐렴일 가능성이 매우 높습니다. 그러나 모든 환자들이 같은 양상을 보이지 않으므로 정확한 진단과 감별진단이 필요한 경우도 적지 않습니다. 일반적으로 1) 체온 38.3도 이상, 2) 흉부X-선상 새로운 폐침윤, 3) 화농성 기관 및 기관지 분비물, 4) 백혈구 수 증가 혹은 감소, 5) 항균제 사용 후 임상적 호전 등이 모두 있으면 폐렴을 확진할 수 있습니다.
2. 문진
폐렴이 의심되면 의사는 환자에게 기침, 가래, 발열, 흉통, 등이 있는지 물어보게 됩니다. 역시 환자마다 반응이 다르므로 가지고 있는 증상도 다르고 정도의 차이도 있습니다. 노인들은 증상의 정도가 심하지 않고 단지 입맛과 기운이 떨어지는 경우도 많기 때문에 폐렴이 의심이 되면 가급적 흉부사진을 촬영하는 것이 좋습니다.
3. 신체검사
진찰소견으로 대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저체온일 때는 예후가 불량합니다. 촉진상 폐경화의 소견으로 성음진전(vocal fremitus)이 증가하고 타진 시 둔탁한 음이 들리며 청진상으로는 악설음(crackle)이나 기관지호흡음(bronchial breathing sound)이 병변 부위에서 들립니다. 흉막염증을 동반하였을 때는 흡기 시에 주로 통증이 있으며 늑간부위에는 동통이 수반되기도 합니다. 이때는 호흡음이 감소하거나 흉막마찰음이 들립니다. 결핵성 폐렴인 경우에는 진찰소견이 정상에 가깝습니다. 때로는 발한, 청색증도 보일 수 있습니다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반됩니다.
4. 영상 의학 검사
방사선 소견은 폐렴을 진단하는 가장 중요한 도구의 하나입니다. 원칙적으로 흉부 X-선상 폐침윤이 관찰되지 않으면 폐렴은 아닙니다. 그러나 가슴 사진을 전면과 측면 모두 충분히 좋은 조건으로 촬영한 후 병변의 유무를 판단해야 합니다.
환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 합니다. 흉부 X-선상 폐렴이 의심되는 병변이 있더라도 어느 한 가지 소견도 폐렴을 확진할 수 있는 것은 없습니다. 폐렴 외에도 폐출혈, 급성호흡곤란증후군, 폐경색, 폐부종, 폐종양, 약제 및 혈관염 등에 의한 폐실질염 등에서도 동일한 흉부 X-선 소견을 보일 수 있기 때문입니다. 기관지공기조영(air-bronchogram)이 보이면 다른 소견보다는 신뢰성이 있으나 그나마 2/3 정도의 양성 예측율을 보일 뿐입니다. 지금까지의 보고로는 방사선학적으로 폐렴과 비폐렴성 질환의 감별은 대다수에서 불가능한 것으로 알려졌습니다. 그러나 특정 폐렴에서 많이 나타나는 폐침윤의 양상이 보일 때는 감별 진단의 우선순위를 정하는 데는 도움이 됩니다. 최근에는 흉부전산화단층촬영(CT)의 임상적용이 늘어나면서 폐렴양 병변의 감별진단에 많은 도움이 되고 있습니다.